Statement Form Case #Witness Statement (Testimonio Escrito)Name(Nombre) First Last Date of Birth(Fecha de Nacimiento) MM slash DD slash YYYY Email(Correo Electrónico) Address(Domicilio) Street Address City State / Province / Region ZIP / Postal Code Home Phone(Teléfono de Casa) Business Phone(Teléfono de Trabajo)Cell Phone(Teléfono Móvil)Emergency Contact(Contacto de Emergencia)Phone(Teléfono)Pursuant to Rule 1102, Utah Rules of Evidence and Section 76-8-504.5, Utah Code Annotated:YOU ARE NOTIFIED THAT STATEMENTS YOU ARE ABOUT TO MAKE IN THIS DOCUMENT MAY BE PRESENTED TO A MAGISTRATE OR A JUDGE IN LIEU OF YOUR SWORN TESTIMONY AT A PRELIMINARY EXAMINATION. ANY FALSE STATEMENT YOU MAKE AND THAT YOU DO NOT BELIEVE TO BE TRUE MAY SUBJECT YOU TO CRIMINAL PUNISHMENT AS A CLASS A MISDEMEANOR. Conforme a la regla 1102, de evidencia de Utah y la seccione 76-8-504.5, del codigo de Utah anoto:LE NOTIFICAN QUE LAS DECLARACIONES QUE USTED ESTA A PUNTO DE HACER EN ESTE DOCUMENTO SE PUEDEN PRESENTAR A UN MAGISTRADO O A UN JUEZ EN LUGAR DE SU TESTIMONIO JURADO EN UNA EXAMINACION PRELIMINAR. CUALQUIER DECLARACION FALSA QUE USTED HAGA Y QUE USTED NO CREA QUE SEA VERDADERO, USTED PUEDE SER SUJETO A UN CASTIGO CRIMINAL COMO DELITO MENOR DE LA CLASE A. I understand the above statement (Signature)Date MM slash DD slash YYYY Location of Incident(Donde Ocurrio) Date of Incident(Fecha de Ocurrio) MM slash DD slash YYYY Statement(Testimonio) Δ
